Inhalt

1. Einleitung
2. Falldarstellung
3. EKT aus forensisch-psychiatrischer Sicht
4. Ethische Aspekte
5. Juristische Aspekte
6. Konklusion
7. Literaturverzeichnis

I. Einleitung

Die forensische Psychiatrie verpflichtet sich im Sinne eines «Doppelmandats» nicht primär, das individuelle Leiden eines Patienten zu mildern, sondern vor allem das Risiko erneuter, aus der Erkrankung resultierender Gewalttaten zu reduzieren. Hierbei ist sie immer wieder konfrontiert mit therapierefraktären Verläufen schwerer psychiatrischer Grunderkrankungen. In diesem besonderen Spannungsfeld besteht die besondere Verantwortung, das ärztliche Handeln nach medizinischen und ethischen Maximen auszurichten und sich an die rechtlichen Vorgaben zu halten. Im Folgenden soll dieses Spannungsfeld anhand eines Fallbeispiels, welches nach Kenntnis der Autoren ein Novum in der Schweiz darstellt, illustriert werden: Die Frage, ob ein psychisch erkrankter Mensch auch nach zwangsweiser Anordnung einer Elektrokonvulsionstherapie unterzogen werden darf.

Vor Erstellung dieses Fallberichts wurden der betroffene Patient wie auch sein Beistand umfassend über die Rahmenbedingungen dieser Arbeit aufgeklärt. Dies beinhaltete insbesondere auch den Hinweis darauf, dass trotz Ausschlusses von Informationen, welche Rückschlüsse auf die Identität des Betroffenen ermöglichen, aufgrund der Einzigartigkeit des Falls eine Anonymisierung nur bedingt möglich ist. Die Aufklärung des Patienten erfolgte durch eine nicht in Behandlungs- und Lockerungsentscheidungen eingebundene Ärztin. Sowohl der Patient wie auch der Beistand erteilten ihr schriftliches Einverständnis zur Erstellung dieses Artikels. Hier muss angemerkt werden, dass der Patient aufgrund seiner krankheitsbedingten gravierenden Einschränkungen als nicht urteilsfähig bezüglich einer Publikation seines Falls angesehen werden muss. Entsprechend der ethischen Richtlinien war es uns jedoch ein Anliegen, nicht nur dem Beistand, sondern auch dem Betroffenen zumindest die Gelegenheit zur Willensäusserung zu geben und diese zu würdigen.

II. Falldarstellung

Der zum Zeitpunkt seiner Einweisung ins Zentrum für Stationäre Forensische Therapie der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich (ZSFT) 24-jährige Patient kam in Ostafrika zur Welt. Die Mutter verliess die Familie im frühen Kindesalter des Patienten, sodass dieser nach der Emigration des Vaters in die Schweiz bei der Grossmutter aufwuchs. Nachdem der Vater erfolgreich einen Familiennachzug beantragt hatte, erhielt der Junge einen Asylstatus und zog mit 14 Jahren zum Vater sowie dessen neuer Familie. Er besuchte zunächst die Schule und spielte in seiner Freizeit Teamsport bei zwei Vereinen.

Aufgrund rasch einsetzender Konflikte mit dem Vater kam es jedoch kurz nach der Einreise zu einer Platzierung in einer Pflegefamilie und in der Folge zu einem Platzierungsversuch in einer betreuten Jugendwohneinrichtung. Auch dieser gestaltete sich aufgrund wiederholter Schlägereien sowie eines intensiven Cannabiskonsums des Patienten schwierig. Kurz vor Erreichen der Volljährigkeit geriet der Patient erstmalig mit dem Gesetz in Konflikt, nachdem er sich nach Pöbeleien den Anweisungen der hinzugezogenen Beamten widersetzte und kurze Zeit später den Leiter der Wohneinrichtung attackierte und drohte, ihn mit Benzin zu überschütten. Es folgte die erste psychiatrische Hospitalisierung per fürsorgerischer Unterbringung. Hier erklärte der Patient viele der Konflikte damit, dass er sich von Mitbewohnern bedroht und über Kameras auf den Toiletten beobachtet gefühlt habe.

Nach Ausschluss einer organischen Erkrankung mittels EEG und MRT wurde die Erstdiagnose einer paranoiden Schizophrenie (ICD-10: F20.0 [International Classifications of Diseases and Related Health Problems]) gestellt. Ein Therapieversuch mit 8 mg Risperidon führte zu einem Rückgang der Symptomatik, wenngleich sich der Behandlungsverlauf aufgrund fehlender Kooperation unverändert schwierig gestaltete. Es folgten unstete Jahre mit Verlust diverser Wohnplätze aufgrund von Regelbrüchen und Konflikten, zwischenzeitlicher Obdachlosigkeit und wiederholter Selbst- sowie fürsorgerischer Fremdzuweisung in psychiatrische Kliniken. Zusätzlich zu einer produktiv-psychotischen Symptomatik mit Grössenwahn, Beeinträchtigungserleben und Halluzinationen diverser Sinnesmodalitäten fiel der Patient zunehmend auch durch distanzgemindertes bis klar grenzüberschreitendes und delinquentes Verhalten auf, z.B. durch Bespucken einer Servicekraft, nicht eingrenzbaren Konsum und Handel von Cannabis in Kliniken und Wohneinrichtungen, Gewaltandrohung sowie sexuelle Belästigung von Mitpatientinnen und sexuelle Nötigung einer Pflegefachfrau.

Auch die medikamentöse Behandlung blieb trotz diverser polypharmazeutischer Therapieversuche erfolglos: Ein im Alter von 20 Jahren kurzzeitig etabliertes Paliperidondepot zeigte unzureichende Wirksamkeit, die Zugabe von Olanzapin, Lurasidon, Quetiapin, Benzodiazepinen oder Valproat ebenso. Der zusätzliche Einsatz von Clozapin blieb durch fehlende Compliance aufgrund eines aufgetretenen Tremors limitiert. 2019 wurde der Patient schliesslich gerichtlich wegen sexueller Nötigung, Exhibitionismus, mehrfacher sexueller Belästigung, Gewalt und Drohung gegen Behörden und Beamte sowie Hinderung einer Amtshandlung verurteilt. Im Rahmen der Begutachtung wurde die Vordiagnose einer paranoiden Schizophrenie sowie eines schädlichen Cannabisgebrauchs bestätigt. Die Delikte liessen sich der Sachverständigenmeinung nach auf eine psychopathologisch bedingte Dissozialität mit Verlust des Werte- und Normengefüges sowie die erhöhte Aggressionsbereitschaft und mangelnde Impulskontrolle im chronifiziert psychotischen Zustandsbild zurückführen.

Aufgrund der vom Gutachter festgestellten erheblich geminderten, wenn nicht gar aufgehobenen Steuerungsfähigkeit zu den Tatzeitpunkten galt der Patient als schuldunfähig. Aufgrund des anhaltend hohen Risikos für erneute einschlägige Delikte wurde eine stationäre Massnahme nach Art. 59 StGB^[1]Schweizerisches Strafgesetzbuch vom 21. Dezember 1937 (StGB, SR 311.0). angeordnet. Für diese wurde der damals 22-jährige Patient im Februar 2020 in eine schweizerische forensisch-psychiatrische Institution eingewiesen. Hier präsentierte er sich mit einem hochakuten, polymorph-psychotischen Zustandsbild mit Submutismus, katatoner Komplexsymptomatik, bizarrem Grössenwahn, Halluzinationen und ausgeprägter Hostilität. Teilweise kam es aufgrund situativer Verkennung zu unabsichtlicher Selbstverletzung, etwa durch das Verschlucken glimmender Zigarettenstummel. Die Pharmakotherapie schlug trotz intensiver Bemühung und verschiedener Kombinationsversuche nicht in befriedigender Weise an: Auf die anfangs etablierte Therapie mit 30 mg Olanzapin und 20 mg Diazepam sprach der Patient nicht an, ebenso wenig auf eine Kombination aus 9 mg Paliperidon und 4 mg Lorazepam.

Nach einer erneuten Umstellung auf 15 mg Olanzapin, 6 mg Haloperidol und Zuclopenthixol war vereinzelt eine Integration in die Patientengruppe möglich, sie musste jedoch aufgrund wiederholter heftiger raptusartiger Fremdaggression abgebrochen werden. Nachdem auch noch das Haloperidol aufgrund einer okulogyren Krise mit Pleurothotonus ausgeschlichen werden musste, blieb der Patient aufgrund der anhaltenden Fremdaggression über mehrere Monate durchgehend im geschlossenen Intensivzimmer, wo er vom hausinternen Sicherheitsdienst betreut werden musste. Eine Therapieteilnahme war zu keinem Zeitpunkt möglich.

Im Juni 2020 wurde der Patient schliesslich aufgrund des stagnierenden Verlaufs einer anderen forensisch-psychiatrischen Institution zugewiesen. Auch hier blieb die psychische Verfassung des Patienten desolat: Neben erheblichen kognitiven Funktionseinbussen und anhaltendem Grössenwahn stand mittlerweile ein ausgeprägtes katatones Zustandsbild mit Stereotypien, Rigor, Echolalie, Haltungsverharren und wiederholten, raptusartigen Erregungszuständen im Vordergrund. Mehrfach kam es zu unvermittelten Angriffen auf Mitpatienten sowie auf Personal. Entsprechend sah sich die behandelnde Institution gezwungen, den Patienten auch weiterhin weitgehend von der übrigen Patientengruppe abgeschirmt zu betreuen.

Im September 2020 wurde erstmals die Möglichkeit einer Elektrokonvulsionstherapie (EKT) eingehend geprüft, mit welcher sich der Patient zunächst einverstanden erklärte, dieses Einverständnis nach ausführlicher Aufklärung über die Intervention zwischenzeitlich wieder zurückzog, dann wieder erteilte. Verschiedene pharmakotherapeutische Versuche zeigten sowohl im Hochdosisbereich wie auch in Kombination keinen zufriedenstellenden Effekt. Auch eine zwischenzeitlich mit Clozapin etablierte Therapie erbrachte keine Zustandsbesserung. Zusätzlich traten vermehrt Nebenwirkungen auf, wie etwa eine ausgeprägte therapieresistente Hypersalivation und intermittierende Tachykardie.

Nachdem es im März und April 2021 zu insgesamt drei Angriffen auf Pflegefachkräfte kam, wurde der Patient zusätzlich zur Isolation einer 24-stündigen mobilen Fixation unterzogen – es gelang immer nur intermittierend, diese Sicherungsmassnahmen aufzuheben. Um die Betreuung des Patienten weiterhin adäquat zu gewährleisten, aber auch in Rücksichtnahme auf die ohnehin im psychiatrischen Sektor knapp bemessenen Personalressourcen, wurde eine Vollzeitbetreuung durch einen Sicherheitsdienst etabliert.

Aufgrund des über nunmehr fast eineinhalb Jahre vollends stagnierenden Verlaufs des noch recht jungen Patienten bei leitlinienkonform ausgeschöpfter Pharmakotherapie ohne erwartbares Erreichen des Massnahmenziels beantragte die Massnahmenvollzugseinrichtung schliesslich die zwangsweise Durchführung einer EKT. Ein entsprechendes forensisch-psychiatrisches Sachverständigengutachten befürwortete dies in Abwägung des potenziellen Nutzens sowie der möglichen Nebenwirkungen. Im April 2022 hiess das Amt für Justizvollzug und Wiedereingliederung des Kantons Zürich die Durchführung der EKT für eine Dauer von maximal sechs Monaten gut. Ein vom Rechtsbeistand des Patienten hiergegen aufgrund des hypothetischen Patientenwillens eingelegter Rekurs wurde vonseiten der Direktion der Justiz und des Innern im Juli 2022 abgewiesen. Das schweizerische Bundesgericht entschied allerdings mit Urteil vom 22. Februar 2023 letztinstanzlich, dass die Vollzugsbehörde nicht zuständig für die Anordnung der zwangsweisen Durchführung der EKT war.^[2]Urteil des Bundesgerichts 6B_1322/2022 vom 22. Februar 2023.

III. EKT aus forensisch-psychiatrischer Sicht

Während die EKT in den 1940er- und frühen 1950er-Jahren häufig und regelmässig bei Patienten mit akuter Psychose eingesetzt wurde, ging ihr Einsatz in der Behandlung einer Schizophrenie-Spektrum-Störung (SSS) mit der Entwicklung antipsychotischer Medikamente deutlich zurück.^[3]Lehnhardt/Konkol/Kuhn, 501 ff.; Endler, 5 ff.; Sanghani/Petrides/Kellner, 213 ff. Diese Entwicklung war auch in erheblichem Masse von der in den 1970er-Jahren teilweise intensiven, aber auch wenig sachlichen Debatte um die EKT getrieben: Basierend auf den Erfahrungen bis in die frühen 1950er-Jahre, als die Behandlung im Gegensatz zu heute ohne Narkose durchgeführt wurde und somit erheblich mehr Nebenwirkungen mit sich brachte, galt die EKT aufgrund ihrer Risiken als überholtes Verfahren.^[4]Chikere/Vocke/Grözinger, 59 ff. Filme wie Miloš Formans «Einer flog über das Kuckucksnest» trugen zur negativen gesellschaftlichen Wahrnehmung der EKT als Ausdruck repressiv-paternalistischer, ja gar missbräuchlicher, inhumaner Psychiatrie bei.^[5]Folkerts, 314 f.; Jarchow, 1 ff.

Der mittlerweile vor allem in Europa zurückhaltende Einsatz der EKT ist jedoch aus fachlicher Sicht ungerechtfertigt: Trotz unzureichender Studiendaten – unter anderem bedingt durch den eher stiefmütterlichen Einsatz der Intervention – konnten bei Auswertung klinischer Studien deutliche Hinweise erbracht werden, dass die Kombination aus EKT und antipsychotischer Pharmakotherapie bei therapierefraktären Verläufen, wie dem hier dargestellten Fall, von Nutzen sein kann.^[6]Haskett/Loo, 196 ff.; Chanpattana/Andrade, 4 ff.; Painuly/Chakrabarti, 59 ff. In einer prospektiven randomisierten Studie konnten Petrides et al. für etwa die Hälfte aller eingeschlossenen Patienten mit zuvor Clozapin-refraktärer SSS ein Ansprechen verzeichnen.^[7]Petrides et al., 52 ff. Zu einer ähnlichen Response-Rate kamen Lally et al. in einem systematischen Review.^[8]Lally et al., 215 ff.

Dies deckt sich mit Ergebnissen früher kontrollierter Studien, welche insbesondere bei Kombination von Clozapin als potentes Antipsychotikum mit der EKT in bis zu 70 % der zuvor therapierefraktären Fälle ein Ansprechen verzeichnen konnten^[9]Havaki-Kontaxaki et al., 52 ff.; Masoudzadeh/Khalilian, 4287 ff.; Kupchik et al., 14 ff. (wenngleich hier einschränkend bemerkt werden muss, dass es sich jeweils um kleine Fallzahlen handelte). Entsprechend wird die augmentative EKT von internationalen Leitlinien für therapierefraktäre Patienten empfohlen.^[10]Ali et al., 75 ff.; Keepers et al., 868 ff.; Gaebel/Hasan/Falkai, 1 ff. Dies, obwohl der genaue Wirkmechanismus der EKT bei SSS noch nicht abschliessend erschlossen ist. In der Literatur werden unter anderem Einflüsse auf diverse Neurotransmittersysteme, Zytokinlevel wie auch auf die neuronale Plastizität genannt.^[11]Jiang/Wang/Li, 339 ff. Unklarheiten bestehen auch in weiten Teilen noch darüber, welche Symptome am ehesten Ziel der Intervention sein können.

Für die katatone Symptomdomäne wird die EKT in zahlreichen Leitlinien sogar als Therapie der ersten Wahl angesehen (und ist im geschilderten klinischen Fall entsprechend durchaus aus medizinischer Sicht vertretbar bzw. indiziert.^[12]Zervas/Theleritis/Soldatos, 96 ff. Die American Psychiatric Association sowie Tharyan/Adams empfehlen die Augmentation der EKT auch bei Patienten, die aufgrund einer besonderen Schwere der Erkrankung eines raschen Ansprechens bedürfen.^[13]Keepers et al., 868 ff.; Tharyan/Adams. Aufgrund der guten Evidenz für die Wirksamkeit der EKT bei depressiven Störungen wurde auch diskutiert, ob möglicherweise Patienten mit einer ausgeprägten affektiven Komponente profitieren könnten.^[14]Chanpattana/Andrade, 4 ff.; Johns/Thompson, 607 ff. Dies liess sich jedoch in Folgestudien nicht klar belegen.^[15]Zervas/Theleritis/Soldatos, 96 ff.

Betrachtet man die Risiken der EKT, so zeigt sich eine deutliche Diskrepanz zwischen der gesellschaftlichen Wahrnehmung und dem tatsächlich wissenschaftlich ermittelten Risiko. Mit einer Mortalität von 1:100.000 – einer Rate, die bei Eingriffen in Kurzzeitnarkose üblich ist – handelt es sich bei der EKT um ein sehr sicheres Verfahren.^[16]Bruhn, 1700 f.; Kayser et al., 81 ff. Häufigste Nebenwirkung sind reversible, also vorübergehende kognitive Funktionseinbussen im Sinne von Kurzzeitgedächtnisstörungen.^[17]Bruhn, 1700 f.; Ingram/Saling/Schweitzer, 3 ff. Andere beschriebene Nebenwirkungen, wie Kopfschmerzen, Muskelschmerzen oder Schwindel, treten in der Regel in milder Form auf und bilden sich ebenfalls zurück.^[18]Trevino/McClintock/Husain, 186 ff. Die EKT gilt auch in Kombination mit Antipsychotika als sicher.^[19]Braga/Petrides, 75 ff. Hier muss auch berücksichtigt werden, dass Antipsychotika, welche mit weit weniger Zurückhaltung als die EKT und insbesondere in der forensischen Psychiatrie im Hochdosisbereich eingesetzt werden, in keiner Weise ohne Risiken und Nebenwirkungen sind:^[20]Machetanz et al., 3243. Bei Patienten, welche eine Langzeitmedikation mit Clozapin erhalten, zeigt sich eine Mortalität von bis zu 6,7:100.000.^[21]Vermeulen et al., 315 ff. Nebenwirkungen der Antipsychotika sind vielgestaltig und betreffen unter anderem das Herz-Kreislauf-System in Form von Herzrhythmusstörungen, Tachykardie und posturaler Instabilität; ausserdem erhöhen sie das Risiko für Gewichtszunahme, Dyslipidämie und Diabetes.^[22]Arana, 5 ff. Hinzu kommen extrapyramidale Nebenwirkungen wie zum Beispiel Akathisie, welche für die Patienten mitunter derart quälend sind, dass sie die Therapie abbrechen.^[23]Shirzadi/Ghaemi, 152 ff.; Citrome/Volavka, 49 ff. Es zeigt sich also, dass die EKT ungerechtfertigterweise als überdurchschnittlich gefährlich angesehen wird.

Zur Anwendung der EKT in der forensischen Psychiatrie liegen nur wenige empirische Daten vor: Zwar scheint die relative Indikation vergleichbar mit der Allgemeinpsychiatrie zu sein, jedoch erfolgt der Einsatz einer EKT deutlich seltener.^[24]Witzel/Held/Bogerts, 129 ff. In einer kürzlich erschienenen Studie von Besse et al. zum Stellenwert und Bedarf der EKT im forensisch-psychiatrischen Behandlungskontext, in welcher 79 Massnahmenvollzugseinrichtungen abgebildet wurden, gaben die befragten behandelnden Ärzte an, bei Anwendung der EKT durchschnittlich eine deutliche Besserung des klinischen Gesamtzustands erzielt zu haben.^[25]Besse et al., 9 ff. Gleichzeitig sahen 21 % der forensisch-psychiatrischen Institutionen zwar bei ihren Patienten eine Indikation zur EKT, wandten diese aber schlussendlich trotz Durchführbarkeit nicht an. Dies wurde einerseits mit strukturellen Hindernissen und den erhöhten Sicherheitsvorschriften begründet, welche die Durchführbarkeit erschwerten, andererseits auch mit ethischen und juristischen Bedenken.

IV. Ethische Aspekte

Der vorliegende Fallbericht beleuchtet unterschiedliche Formen der Ausübung von Zwang. Schon die strafrechtliche Unterbringung in der forensischen Psychiatrie stellt für den Patienten eine Einschränkung des freien Willens dar. Hinzu kommen die häufigen Zwangsmassnahmen wie Isolation und Fixation im Klinikalltag aufgrund der wiederholten, unmittelbar fremdgefährdenden Ereignisse. An die raptusartigen Erregungszustände, welche im Rahmen der schizophrenen Grunderkrankung auftreten, kann sich der Patient stets maximal bruchstückhaft erinnern. Eine gemeinsame Reflexion des Geschehenen mit dem Behandlungsteam ist daher aufgrund der starken psychischen Beeinträchtigung des Patienten nicht möglich.

Trotz professioneller Intensivbetreuung des Patienten kann die gemeinsame Bearbeitung der krankheitsbedingten Faktoren, die im Zusammenhang mit der Aggressivität stehen, nicht erfolgen, was jedoch Voraussetzung für das erfolgreiche Absolvieren der vom Gericht auferlegten Therapiemassnahme wäre. Dieser besondere und psychiatrisch komplexe Fall, bei welchem eine Zwangsmassnahme der anderen gegenübersteht, fordert zu einer ethischen Prüfung des beschriebenen Zwangskontextes mit den vielseitigen Zwangsmassnahmen auf.

Grundsätzlich sind Ärzte jeglicher Fachdisziplin ethisch dazu verpflichtet, im besten Interesse ihres Patienten zu handeln und Schaden von ihm abzuwenden. Dieser Fürsorgepflicht werden sie gerecht, indem sie evidenz- und erfahrungsbasiertes Wissen massvoll einsetzen. In der Regel ist das Ziel hierbei, das individuelle Leiden des Patienten zu mildern oder zu beseitigen.^[26]Helmchen, 259 ff. In der forensisch-psychiatrischen Versorgung ergibt sich die Besonderheit, dass die Fürsorgepflicht nicht nur auf das subjektive Befinden des Patienten bezogen wird, sondern auch einem übergeordneten gesellschaftlichen Ziel zuträglich sein soll – der Verminderung gefährlichen Verhaltens.^[27]Hachtel/Heer/Graf, 245 ff. Dies bezieht sich auch auf Massnahmen, die gegen den ausdrücklichen Willen des Patienten erfolgen. Hierbei ergibt sich jedoch ein Spannungsverhältnis zwischen der Fürsorgepflicht und dem Selbstbestimmungsrecht des Betroffenen: So kann ein Patient dringend einer Behandlung bedürfen, diese jedoch aufgrund einer seine individuelle Wahrnehmung beeinträchtigenden Grunderkrankung nicht mehr annehmen. Will der Behandler in solchen Fällen weiteren Schaden vom Patienten abwenden und zum Wohl des Patienten handeln, muss er das Recht auf Selbstbestimmung tangieren. Die Anwendung von Zwang stellt eine erhebliche Verletzung der Autonomie des Patienten dar und ist ethisch ergo erst dann vertretbar, wenn sie die einzige Möglichkeit darstellt, um die Sicherheit des Patienten und die langfristige Wiederherstellung seiner Identität und Autonomie zu gewährleisten.^[28]Chieze et al.

Es gilt hierbei stets die Maxime der Verhältnismässigkeit und Subsidiarität: Sofern die Anwendung von Zwang nach Abwägung der genannten Prinzipien unumgänglich ist, ist jenes geeignete Mittel zu wählen, welches mit der geringstmöglichen Einschränkung der persönlichen Freiheit einhergeht.^[29]Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften, SAMW. Das Fallbeispiel zeigt deutlich, dass eine Vermeidung der dauerhaften Zimmerisolierung und gelegentlichen Fixierung erst durch eine Verbesserung des psychischen Zustandsbildes erreicht werden kann. Im Gegensatz zu einem Grossteil der Patienten spricht der Patient im geschilderten Fall in keiner Weise auf die medikamentöse Behandlung an – sowohl zum Erreichen des Vollzugsziels (also der Reduktion der Gefährlichkeit) als auch zur Verbesserung des Zustandsbilds des Patienten (einschliesslich der Reduktion der Aggressivität) hat sich die Pharmakotherapie als nicht geeignet erwiesen. Entsprechend trug sie auch nicht zur Wiederherstellung der Selbstbestimmung des Patienten bei. Von weiteren pharmakologischen Anpassungen ist aus psychiatrischer Sicht keine nennenswerte Besserung zu erwarten.

Das geringere Mittel, welches der Patient in der Regel freiwillig akzeptiert, ist somit zwar praktisch durchführbar, jedoch nicht geeignet, das Behandlungsziel zu erreichen. Nun ergibt sich aus der Ambivalenz des Patienten bezüglich der Durchführung der EKT auch die Frage, wie es um die Fähigkeit zur Selbstbestimmung des Patienten bestimmt ist: Ausgehend vom Aufklärungsgedanken und Kants Hauptwerk «Kritik der praktischen Vernunft» soll die Selbstbestimmungsfähigkeit auch in diesem Fall definiert werden als die Fähigkeit zur Bildung des vernünftigen Willens, welcher den Patienten dazu befähigt, sein Handeln an rationalen Gesichtspunkten auszurichten.^[30]Kant. Wird die praktische Vernunft wie im oben genannten Fall durch eine psychische Erkrankung schwer beeinträchtigt, wird aufklärungsphilosophisch auch die Subjekthaftigkeit des Betroffenen belangt – und die Selbstbestimmungsfähigkeit angezweifelt.^[31]Fornefeld, 183 ff. Eine Stellungnahme des deutschen Ethikrats differenziert weiter und beschreibt die Fähigkeit zum freiverantwortlichen Handeln im Vergleich zur blossen Willensbildungsfähigkeit als die Fähigkeit, Handlungsoptionen im Kontext der absehbaren Folgen einer Entscheidung konsistent und rational abzuwägen und diese Entscheidung auch in den Kontext des individuellen Lebensentwurfs einordnen zu können.^[32]Deutscher Ethikrat, 191; vgl. auch Bobbert/Werner, 105 ff.

Auch an dem geschilderten Fall zeigt sich, dass es dem Patienten nicht an der Fähigkeit mangelt, Wünsche und Bedürfnisse zu äussern, es fehlt jenem Willen – dem sogenannten «natürlichen Willen» – jedoch an der Freiverantwortlichkeit. Nun ist bei der Definition der Ausübung von Zwang unerheblich, ob es sich um eine Überwindung des natürlichen oder freiverantwortlichen Willens handelt. Es ist gleichermassen Zwang.^[33]Deutscher Ethikrat, 192. Somit obliegt den zuständigen Fachpersonen die grosse Verantwortung, die Entscheidung für oder gegen die EKT ohne ausdrückliche, konsistente Zustimmung des Patienten unter den oben genannten Maximen abzuwägen. Unbestritten ist, dass der Patient eine schwere, chronifizierte und therapierefraktäre psychiatrische Grunderkrankung hat, die ihn seiner Fähigkeit zur Teilhabe und selbstbestimmten Lebensführung beraubt. Für diese Erkrankung gibt es Behandlungsoptionen, nämlich die augmentative EKT. Sie ist gemäss den Empfehlungen der Fachgesellschaften und dem aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand geeignet, die Symptome des Patienten zu mildern, was wiederum mit der Wahrscheinlichkeit zur verbesserten Teilhabe- und Selbstbestimmungsfähigkeit einherginge. Die Anwendung der EKT würde somit dem Prinzip der Fürsorgepflicht gegenüber dem krankheitsbedingt aussergewöhnlich vulnerablen Patienten gerecht. Hier spricht die Ethik von «wohltätigem Zwang». Da davon auszugehen ist – wie in den verschiedenen Gutachten konstatiert –, dass auch die Gefährlichkeit des Patienten Symptomcharakter hat, wäre die Behandlung der Erkrankung auch geeignet, das Vollzugsziel zu erreichen und dem gesellschaftlichen Nutzen zu dienen. Ohne wirksame Behandlung ist aus psychiatrischer Sicht bestenfalls von einer Stagnation auszugehen. Im konkreten Fall würde dies bedeuten, dass der Patient aufgrund seiner Gefährlichkeit keine weiteren Vollzugslockerungen und Bewährungsräume erhalten kann; er verbliebe in einem hochgesicherten, geschlossenen Setting, in welchem er den Grossteil der Zeit in einer Form der Bewegungseinschränkung im Sinne einer (mobilen) Fixation verbrächte.

Basierend auf den Erfahrungen des bisherigen Verlaufs ergäbe sich bei den zu erwartenden akuten Gefährdungssituationen auch wiederkehrend die Notwendigkeit von Zwangsmedikationen, welche ebenfalls traumatisierend für den Betroffenen sein können, zumindest aber einen erheblichen Vertrauensverlust in die Bezugspersonen nach sich zieht. Die Reintegration in die Gesellschaft, aber auch schon nur in ein weniger begrenzendes Setting, wäre nicht nur aufgrund der anhaltenden Gefährlichkeit, sondern auch aufgrund der massiven Funktionseinschränkungen, welche mit der Schizophrenie einhergehen, nicht durchführbar. Im Prinzip geht es in der Frage also weniger darum, ob Zwang angewendet wird, sondern vielmehr, welche der unter Zwang respektive gegen den ausdrücklichen Willen des Patienten durchgeführte Therapie angewendet wird.

Mit der EKT ergibt sich eine neue Behandlungsperspektive – wenngleich einschränkend bemerkt werden muss, dass nicht gesichert ist, dass im konkreten Fall eine EKT tatsächlich eine Zustandsbesserung erzielen könnte. In der Nutzen-Risiko-Abwägung muss jedoch auch bedacht werden, dass die EKT, wie oben beschrieben, vergleichsweise geringe Risiken und Nebenwirkungen mit sich bringt. Sie stehen den potenziellen und häufigen Nebenwirkungen der vom Patienten regelmässig eingenommenen Psychopharmaka in nichts nach.^[34]Gather/Vollmann, 313. Die möglichen Vorteile der EKT, selbst wenn diese gegen den Willen durchgeführt wird, überwögen somit die für den Patienten potenziell erwartbaren Nachteile. Die Wiederherstellung seiner Identität und Autonomie kann durch eine EKT gelingen, während andere Therapieoptionen weder greifen noch als Alternative herangezogen werden können. Eine zwangsweise durchgeführte EKT kann selbstverständlich nicht grundsätzlich befürwortet werden, in dem konkreten Fall kann die zwangsweise Anwendung einer EKT, insbesondere nach eingehender Prüfung der Alternativen, aus ethischer Sicht jedoch gewinnbringend sein.

V. Juristische Aspekte

Medizinische Behandlungen dürfen grundsätzlich nur mit der Zustimmung des einwilligungsfähigen Patienten durchgeführt werden. Gegenüber einwilligungsunfähigen Patienten ist demgegenüber unter strengen Voraussetzungen eine Zwangsbehandlung möglich. Gerade im Straf- und Massnahmenvollzug treten, wie im vorliegenden Fall, Situationen auf, in denen die zwangsweise Durchführung einer Behandlung unumgänglich erscheint, sei es, weil sie medizinisch (Gesundheitsfürsorge) oder massnahmenindiziert (Verbesserung der Legalprognose) ist. Dabei sind die juristischen Rahmenbedingungen oft unklar. So hat sich das schweizerische Bundesgericht im vorliegenden Fall erstmals mit der Frage auseinandersetzen müssen, ob die Vollzugsbehörde befugt war, die zwangsweise Durchführung einer EKT anzuordnen.^[35]BGer 6B_1322/2022 E. 2 f. Im Folgenden werden die Voraussetzungen einer zwangsweise durchgeführten EKT überblicksartig behandelt und verdeutlicht, welche juristischen Streitpunkte bestehen:

Die zwangsweise Durchführung einer EKT stellt als (medizinische) Zwangsbehandlung, wie die Zwangsmedikation, einen schweren Grundrechtseingriff für die betroffene Person dar.^[36]BGer_1322/2022 E. 3.1. m.V.a. BGE 130 I 16 E. 3; BGE 127 I 6 E. 5. Ihre persönliche Freiheit und das aus ihr abgeleitete Selbstbestimmungsrecht sind tangiert, sowie ihre menschliche Würde zentral betroffen. Die Einschränkung verfassungsmässiger Rechte bedarf dabei einer klaren gesetzlichen Grundlage, eines öffentlichen Interesses (oder der Grundrechtseingriff muss durch den Schutz der Grundrechte Dritter gerechtfertigt sein), und diese muss sich als verhältnismässig erweisen (Art. 36 Abs. 1–3 BV). Zudem darf der Kerngehalt der tangierten Grundrechte nicht verletzt werden (Art. 36 Abs. 4 BV).

Bezüglich der Thematik der Zwangsbehandlung im Sanktionenvollzug wird bereits das Vorliegen einer gesetzlichen Grundlage kontrovers diskutiert. So gilt grundsätzlich, dass je intensiver und einschränkender der Grundrechtseingriff wiegt, desto bestimmter und klarer die Norm im legitimierenden Gesetz sein muss.^[37]BGE 123 I 122, E. 7a. Im Hinblick auf intensivste Eingriffe wie Zwangsbehandlungen an Personen, die sich in staatlichem Gewahrsam befinden, ergibt sich dabei ein Spannungsverhältnis zwischen einer möglichst klaren gesetzlichen Regelung und den möglichen (medikamentösen und nicht medikamentösen) Behandlungsformen, die im Einzelnen kaum umfassend in einem Gesetz «aufgelistet» werden können. Der Gesetzgeber ist insofern in der Verantwortung, die Voraussetzungen und Bedingungen sowie das anordnende Verfahren und den Rechtsschutz der betroffenen Person möglichst genau zu umschreiben.

Das Bundesgericht bestätigt im Entscheid zum vorliegenden Fall seine zu kritisierende Ansicht, dass Art. 59 StGB eine genügende gesetzliche Grundlage für eine Zwangsbehandlung darstelle, sofern die Art der Behandlung im Anordnungsentscheid bezeichnet wurde.^[38]BGer 6B_1322/2022 E. 3.4. Dies war vorliegend nicht der Fall, eine EKT wurde im Urteil, in dem die Schutzmassnahme angeordnet wurde, nicht genannt. Insofern fehlt die gesetzliche Grundlage und die Anordnung der zwangsweisen EKT war rechtswidrig.^[39]BGer 6B_1322/2022 E. 3.6. Dem ist im Ergebnis zuzustimmen, auch wenn die Herleitung wenig überzeugt. Es ist höchst zweifelhaft, dass Art. 59 StGB, und damit die allgemeine Anordnungsnorm für eine Massnahme zur Behandlung von psychischen Störungen, eine genügend bestimmte Grundlage darstellt, da jegliche Erwähnung von Zwangsbehandlungen im Massnahmenvollzug fehlen.^[40]BSK StGB-Heer/Habermeyer, Art. 59 Rz. 84b.

Unbeachtlich der strittigen gesetzlichen Grundlage müssen medizinische (Zwangs‑)Behandlungen zudem nach den allgemein anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst und Ethik durchgeführt werden und verhältnismässig sein. Das Bundesgericht hat diese Frage im vorliegenden Fall aufgeworfen, zog verschiedene Literatur aus der Psychiatrie heran und zitierte auch die Rechtsprechung des deutschen Bundesgerichthofs, welcher sich kürzlich mit der zwangsweisen Durchführung der EKT beschäftigte.^[41]BGH, Beschluss vom 15. Januar 2020, XII ZB 381/19; BGH, Beschluss vom 30. Juni 2021, XII ZB 191/21. Im Endeffekt liess das Bundesgericht die Frage jedoch offen, da es das Bestehen einer gesetzlichen Grundlage verneinte. Insofern ist auch bei Schaffung einer klaren gesetzlichen Grundlage bzw. einer anderen Anordnungsgrundlage offen, ob das höchste Schweizer Gericht eine zwangsweise durchgeführte EKT als rechtskonform einstufen würde. Wie zuvor dargelegt, spricht die forensisch-medizinische Faktenlage für eine gewisse Wirksamkeit der EKT. Allerdings wäre die Verhältnismässigkeit der Anordnung im Einzelfall genau zu prüfen. Zu berücksichtigen sind dabei insbesondere auch die Einschränkungen, welche die betroffene Person aufgrund des Vollzugsregimes zu erdulden hat – wie etwa vorliegend die längerfristige Isolation und Fixation. Nur unter Würdigung aller Umstände wird eine Entscheidung ergehen können.

VI. Konklusion

Die Wertschätzung der Autonomie gehört zu den Kernprinzipien ärztlichen Handelns. Sie ist darum auch fest in gesetzlicher, politischer und gesellschaftlicher Praxis verankert. Schwierigkeiten ergeben sich dann, wenn Erkrankte die Fähigkeit zur Selbstbestimmung verloren haben, wie im oben geschilderten Fall angenommen werden muss. Die Hoffnung des Behandlungsteams, durch eine EKT dem Patienten wieder ein höheres Mass an Autonomie ermöglichen zu können, ohne dass dieser selbst oder Dritte gefährdet werden, ist aus psychiatrisch-fachlicher Sicht nachvollziehbar, besteht doch zumindest eine gewisse Wahrscheinlichkeit einer Zustandsverbesserung – was bei einem einfachen «Weiter so» nach dem langen frustranen Verlauf nicht erwartbar ist.

Es stellt sich die Frage, ob der Verweis auf die Autonomie des Patienten als Argument gegen eine Zwangsintervention nicht ethisch als der Versuch, Verantwortung abzutreten, gewertet werden muss – was somit einem weiteren Kernprinzip der Medizin widerspräche, nämlich der Fürsorgepflicht. Kommt man dieser besser nach, indem man, wohlgemerkt ebenfalls zwangsweise, Akutintervention über Akutintervention durchführt, ohne therapeutische Nachhaltigkeit? Findet hier eine sinnhafte Güterabwägung im Sinne des Patienten statt? Und wie stehen wir als Gesellschaft zur Anwendung von Zwang zur Herstellung der persönlichen Freiheit?

Wie bei übrigen Zwangsbehandlungen – etwa der Zwangsmedikation – bestehen auch bei einer zwangsweise angeordneten EKT verschiedene juristische Probleme. Das Bestehen einer geeigneten gesetzlichen Grundlage ist zumindest auf Bundesebene zweifelhaft, weshalb sich höchstens auf kantonale Behandlungs- oder Vollzugsgesetze gestützt werden könnte. Letztlich dürfte die zwangsweise Anordnung einer Behandlungsform wie der EKT stark einzelfallabhängig sein. Hier gilt es jeweils, alle interdisziplinären Aspekte hinreichend zu würdigen, um eine tragfähige Entscheidung zu treffen.